Nel precedente articolo vi ho accennato l’importanza della valutazione del pannello trombofilitico per la ricerca della gravidanza, in particolare nel percorso di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Anche in questo articolo ho ritenuto importante far intervenire un esperto nella tematica: la Dott.ssa Marivita Galeota, biologa specialista in patologia clinica.


Si definisce TROMBOFILIA la tendenza a sviluppare eventi trombotici o trombi, prevalentemente nel distretto venoso, le cui cause possono essere sia congenite *ossia trasmesse mediante il codice genetico dei nostri genitori* che acquisite *nel corso della vita*. La più frequente manifestazione clinica è la trombosi venosa profonda (TVP).

Cosa si intende per trombosi?

La trombosi è la formazione di una massa solida (trombo) nei vasi o a volte nel cuore. Il trombo è costituito da:

  • Piastrine *vere e proprie “piastrelle” disponibili nei vasi*
  • Fibrina *cemento per le piastrelle*
  • Globuli rossi
  • Leucociti (globuli bianchi).

Si distinguono in:

  • Trombi arteriosi o trombi bianchi (trombosi arteriosa): Ricchi in piastrine e soprattutto sono Parietali, ossia ad intimo contatto con la parete dei vasi sanguigni. Il trombo arterioso perciò parte dalla parete e si accresce. Definiti bianchi poiché sono ricchi di piastrine e poveri in globuli rossi.
  • Trombi venosi o trombi rossi (trombosi venosa): Ricchi di fibrina e globuli rossi; Definiti occludenti, poiché accrescendosi “ostacolano” il normale flusso sanguigno.
Formazione di un trombo

La trombosi viene definita come un processo multifattoriale, poiché più elementi concorrononell’insorgenza del trombo. La patogenesi della trombosi si basa sulla cosiddetta TRIADE DI VIRCHOW:

  1. Alterazioni della parete vascolare ossia la parete dei vasi sanguigni (es. formazione di una placca aterosclerotica);
  2. Alterazioni del flusso sanguigno (es. flusso turbolento o stasi sanguigna);
  3. Alterazioni nella composizione del sangue (ipercoagulabilità).

I fattori congeniti

I fattori congeniti, ossia determinati dalla propria genetica familiare, rappresentano di per sé dei fattori di rischio ma, se presenti in associazione con fattori acquisiti e transitori, aumentano in maniera significativa il rischio complessivo. Tra i fattori congeniti ricordiamo:

  • Deficit di Antitrombina. L’Antitrombina (ATIII) è l’inibitore del Fattore X attivato (fattore della coagulazione) e della trombina (forma attiva della protrombina) e agisce, perciò, da anticoagulante. Una sua carenza favorisce eventi trombotici *ossia la formazione di trombi*;
  • Deficit di Proteina C o di Proteina S. Le proteine C e S sono importanti anticoagulanti fisiologici. Una loro carenza favorisce eventi trombotici;
  • Resistenza alla Proteina C attivata, Fattore V Leiden. La proteina C è un’enzima che taglia il Fattore V attivato (fattore della coagulazione), inattivandolo. Il fattore V Leiden è una mutazione del Fattore V “normale” che lo rende resistente all’azione della Proteina C, per cui viene inattivato più lentamente ed esercita la sua azione procoagulante per un tempo più lungo. Pertanto si verificano eventi trombotici;
  • Mutazione del Fattore II o protrombina, mutazione G20210A.
    La protrombina (fattore II) è un precursore vitamina K-dipendente della trombina, l’enzima terminale della cascata coagulativa. Una mutazione 20210 del gene della protrombina si traduce
    in aumento dei livelli plasmatici di protrombina (con generazione potenzialmente aumentata di trombina) aumentando il rischio di tromboembolismo venoso;
Le mutazioni a carico del DNA fanno parte dei fattori congeniti
  • Disfibrinogenemia, difetto funzionale del fibrinogeno (molecola che costituisce la fibrina responsabile della formazione del coagulo). I pazienti con disfibrinogenemia possono avere complicanze sia di tipo emorragico che trombotico;
  • Iperomocisteinemia, mutazione MTHFR. (leggi anche qui)
    L’omocisteina è un amminoacido solforato (contenente zolfo), presente in piccole quantità nel nostro organismo. Il gene MTHFR * di cui ho parlato qui* codifica per un’enzima che interviene in una tappa importante del metabolismo dell’omocisteina e una sua mutazione comporta una riduzione o una perdita dell’attività enzimatica. Ciò si traduce con l’incremento dell’omocisteina nel sangue (iperomocisteinemia, omocisteina alta nel sangue) e riduzione dei livelli plasmatici di acido folico.
    L’iperomocisteinemia può predisporre a trombosi, lesionando le cellule endoteliali che costituiscono le pareti vascolari. Questo danno vascolare è responsabile degli eventi trombotici nei vari distretti dell’organismo. In tutte queste forme ereditarie (fatta eccezione per la carenza di antitrombina) i pazienti possono ereditare una copia mutata del gene e una normale (eterozigoti) o entrambe le copie mutate (omozigosi).
    Gli omozigoti presentano manifestazioni cliniche più gravi rispetto agli eterozigoti. Ci possono essere anche eterozigoti composti, ossia eterozigoti per più mutazioni differenti. Nei casi di trombofilia ereditaria, le prime manifestazioni cliniche sono possibili anche in persone di età inferiore ai 50 anni.

Fattori acquisiti

Tra i fattori acquisiti e transitori ricordiamo:

  • Immobilizzazione (manca la contrazione del muscolo);
  • Gravidanza e puerperio;
  • Varici (vasi dilatati che tendono a rallentare il flusso);
  • Obesità;
  • Età avanzata;
  • Chirurgia;

*Questi elencati sono tutti fattori che tendono a rallentare il ritorno venoso (STASI)*

  • Traumi;
  • Neoplasie;
  • Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi *leggi qui*;
  • Uso di estrogeni e progestinici;
  • Iperomocisteinemia *leggi qui*.

*Questi elencati invece sono tutti fattori che attivano la coagulazione*

Durante la gravidanza il sangue tende a coagulare di più e le donne in gravidanza hanno un elevato numero di piastrine e di fattori della coagulazione. Questa è una condizione fisiologica che si instaura fin dall’inizio, accentuandosi nell’ultimo trimestre e nelle prime settimane dopo il parto come strategia per impedire gravi
emorragie in seguito al parto. Questa condizione può aumentare leggermente il rischio di alcuni eventi trombotici che possono causare:

  • aborti ricorrenti;
  • pre-eclampsia;
  • parto prematuro;
  • distacco di placenta;
  •  crescita fetale ritardata.

Le problematiche citate si verificano in particolare se sono presenti altri fattori di rischio, soprattutto quelli ereditari.

Test di screening dell’emostasi


Anche in questo caso, il ruolo del laboratorio è indispensabile per indagare le possibili cause alla base di episodi trombotici importanti e/o aborti ricorrenti. I test iniziali sono Test di screening dell’emostasi, che consentono di identificare uno squilibrio coagulativo:

  • PT;
  • PTT;
  • Fibrinogeno;
  • D-Dimero (prodotto di degradazione della fibrina stabilizzata, impegnata nella formazione del
    coagulo).
Test di screening di laboratorio

In particolare secondo le Linee guida della Società Italiana per lo Studio di Emostasi e Trombosi (SISET), lo screening trombofilico prevede :

  • Attività dell’Antitrombina (ATIII);
  • Test funzionale della Proteina C e Proteina S;
  • Resistenza alla proteina C attivata e/o Test genetico per la ricerca del Fattore V Leiden;
  • Test genetico per la ricerca della mutazione G20210A della protrombina;
  • Omocisteinemia
  • Test genetico per la ricerca della mutazione MTHFR;
  • Ricerca degli anticorpi anti-fosfolipidi (LAC, Ab anti-cardiolipina, Ab anti-Beta2-glicoproteina I, Ab anti-annessina V), *di cui ho parlato qui*


In caso di positività dei test funzionali (test che dosano l’attività di uno specifico fattore), questi devono essere confermati con il metodo antigenico, ossia il dosaggio della concentrazione di quel fattore specifico.
Inoltre è indispensabile escludere che eventuali alterazioni osservate siano dovute a terapia con anticoagulanti orali o eparina, assunzione di estroprogestinici, epatopatie, gravidanza, ecc.
Lo screening trombofilico andrebbe eseguito quando si pianifica una gravidanza, prima del concepimento.


Questi test non si eseguono quando la gravidanza è già iniziata proprio perché questa condizione altererebbe i risultati dei test coagulativi, ad eccezione dei test genetici.

Sempre secondo le Linee guida della SISET questo screening non è indicato per tutte le donne in gravidanza, ma solo per alcune categorie:

  • Donne che abbiano già avuto trombosi venosa o con familiari che ne abbiano sofferto (storia familiare);
  • Donne che abbiano una storia familiare per trombofilia ereditaria;
  • Donne con aborti ricorrenti ;
  • Donne che, in una gravidanza precedente, abbiano avuto episodi di pre-eclampsia, crescita fetale ritardata o distacco di placenta.
  • Donne con storia familiare di trombosi e/o di complicanze ostetriche e con alterazioni dello screening trombofilico possono avere gravidanze, ma è necessaria:
  1. una profilassi, a partire dal momento del concepimento, a base di anticoagulanti (eparina a basso peso molecolare e aspirina a basso dosaggio);
  2. una terapia anticoagulante per tutta la durata della gravidanza, da interrompere prima del parto;
  3. un attento monitoraggio ginecologico.

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